第三章：癌症的标准治疗

标准治疗-铲除癌细胞的治疗

一般患者在被诊断为癌症后，会去肿瘤专科医院或大型综合性三甲医院治疗。在那里患者会接受手术、化疗、放疗这三种治疗方法，即所谓的“标准治疗”。标准治疗是建立在临床数据的基础上，以清除癌细胞为目的，已得到公认的治疗方法，也是墨守成规的治疗方法。

根据肿瘤分期的治疗和选择

在肿瘤治疗中，把握肿瘤的发展进程非常重要，这个进程就是肿瘤的分期(Stage)。从发现疑似肿瘤到确诊，再确定分期，之后才能开始治疗，肿瘤的分期不同治疗的预后就不同，大多数情况下医生都是根据肿瘤治疗指南进行治疗。

国际抗癌联合会制作了TNM分类。T=肿瘤的范围、深度;N=是否有淋巴结转移，若有转移，转移范围如何;M=是否有其他器官转移。通过TNM来表示肿瘤的分期。肿瘤的类型不同，分期有所不同，大致上，停留在粘膜表面，没有转移的为Ⅰ期;浸润到粘膜肌及粘膜下组织，或者浸润到平滑肌及浆膜，转移至淋巴结的为Ⅱ期、Ⅲ期;发生远处转移的为Ⅳ期。分期越高越难治疗。

Ⅰ期被称为早期肿瘤，手术和放疗有可能清除癌组织。这个时期发现的癌症虽然不可怕，但是要警惕复发。Ⅱ期、Ⅲ期的癌细胞很难彻底清除，多采用手术、放疗、化疗的组合方法。如果有淋巴结转移，根据转移情况确定手术范围。这个阶段，很有可能癌细胞已经随着血液或淋巴流向全身。因此，即使用标准治疗清除了癌细胞，过不了多久可能会复发。

一旦肿瘤复发就很难治疗，因此务必采取措施防止肿瘤的复发。标准治疗使用化疗药物防止复发，以期待药物杀死原发灶的残留癌组织和流向全身的癌细胞。实际上，有相当的Ⅱ期、Ⅲ期患者在治疗“痊愈”后又不得不返回医院，如果真能防止肿瘤复发，死亡的患者会大大减少。防止复发成了肿瘤治疗的重要课题。

到了Ⅳ期肿瘤，治疗就非常棘手了。首先，没有必要一定选择手术。即使手术，也是为了缓解症状，比如解除消化道阻塞等，而不是为了治愈肿瘤而手术。此时，一般来讲只有化疗一种治疗方法了，化疗可以延长生存期但是很难治愈Ⅳ期肿瘤。所以，医院一般会告知患者生存期，采取姑息治疗。Ⅳ期和复发基本一样，标准治疗已经没有什么好办法，央求医生想办法，医生往往只能摇头。这时，患者唯一的选择就是姑息治疗了，但姑息治疗只能缓解症状，并不是以治愈为目标的积极治疗。

由此可见，分期越晚的肿瘤治愈的可能性就越小。从发达国家公布的按肿瘤部位和分期的5年生存率统计报告中。可以明显看出，癌症需要早期治疗。在消化道肿瘤治疗技术最发达的日本，I期胃癌的5年生存率是97%，个别优秀医院的5年生存率达到100%;Ⅱ期的生存率就降到了68%;Ⅲ期44.6%;Ⅳ期7.5%。

从这些数据可以看出，标准治疗仍然有很多局限性。标准治疗的优势是针对早期癌症，而Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期癌症的治疗就乏力了，特别是Ⅲ、Ⅳ期的进展期癌症，只能使用化疗药物治疗，不但副作用大，也可能导致机体免疫力低下。免疫力低下反而会助长癌细胞的增殖。这个时候，一边化疗，一边要注意提高免疫力。后文中会介绍，同时进行化疗和细胞免疫治疗，有助于癌症的治疗，中晚期肿瘤患者对治愈可能是绝望的，但是免疫治疗可能为绝望的患者带来新的生机。近年来，美国和日本各医科大学附院的研究所和肿瘤研究机构都在研究免疫细胞治疗，为中晚期患者带来新的希望。

标准治疗及进步

20~30年前手术治疗癌症时，不但切除患部，为了防止复发还清扫周围的淋巴结。造成手术后对患者可能产生各种各样的不良影响。近些年来，切除范围缩小了。具有代表性的是内窥镜手术，比如食道癌和胃癌的手术治疗，可以使用胃镜仪器进行。过去，邻近咽喉的食道癌手术需要切除咽喉部，术后患者失声，而现在的手术可以保留患者咽喉。乳腺癌手术也尽量保留乳房，术前化疗使肿瘤缩小，术后放疗巩固治疗。此外，更有达芬奇手术机器人正在划时代的改变外科手术。

达芬奇手术机器人虽然是自动化的手术机器人，可以解决人手不能操作的手术角度、人手的误差等问题，但仍需要医生在立体画面下操作手术。机器人手术能尽量避免开放性手术，减少伤口创伤，缩短住院时间，对患者的康复有益。

化学药物治疗

化学药物的效果用“有效率”来判断。有效率是指肿瘤消失或肿瘤缩小到30%以下持续1个月的效果所占的比率，肿瘤的种类不同，有效率不同。化疗有效率比较高的肿瘤有急性白血病、恶行淋巴瘤、睾丸癌等;化疗有希望延长生命的肿瘤有小细胞肺癌、乳腺癌、卵巢癌、结直肠癌等;化疗只能起到缓和症状的肿瘤有子宫癌、非小细胞肺癌、胃癌、食道癌等;化疗药物对甲状腺癌基本无效。

化疗对各种恶性肿瘤的有效性

A：可期待治愈的肿瘤 急性髓性白血病、急性淋巴细胞性白血病、霍奇金氏淋巴瘤、非霍奇金氏淋巴瘤(中高恶性)、胚细胞癌、绒毛癌。

B：可期待延长生存期 乳腺癌、卵巢癌、小细胞肺癌、结直肠癌、多发性骨髓瘤、慢性髓性白血病、非霍奇金氏淋巴瘤(低恶性)、骨肉瘤。

C：可期待缓和症状 软组织肿瘤、头颈部癌、食道癌、子宫癌、非小细胞肺癌、胃癌、膀胱癌、前列腺癌、胰腺癌、肝细胞癌、胆管癌、脑肿瘤、恶性黑色素瘤

D：几乎不能期待的肿瘤 甲状腺癌

传统的化疗药物几乎都是着眼于癌细胞分裂的速度比正常细胞快，攻击癌细胞的DNA阻止其增殖。人体胃粘膜、骨髓、毛囊、生殖器的正常细胞分裂本身就比较快，容易受到化疗药物的攻击。现在最值得期待的是分子靶向药物，癌细胞都有各自独特的分子，这些分子分别起到促进癌细胞增殖，向细胞外排泄毒性物质，对抗药物产生抗药性，自身制造血管组合养料向正常细胞输送等负面作用。分子靶向药物就是针对这些分子的化疗药物。分子靶向药物的靶点是癌细胞的特殊分子，所以它与传统化疗药物不同，对正常细胞影响小，患者服用后副作用不严重。但是正常细胞中也有和癌细胞靶点一样的分子，因此不能说分子靶向药物绝对没有副作用。举一个肺癌药物的例子，吉非替尼(易瑞沙)。这本来是个非常令人期待的药物，但是会造成严重的间质性肺炎，现在很多医生和患者都对它的使用开始迟疑了。在后来的研究中才发现，易瑞沙只对向癌细胞传导增殖信号的基因变异有效。

此外，还有治疗慢性髓性白血病的甲磺酸伊马替尼(格列卫)，治疗乳腺癌的曲妥珠单抗(赫赛汀)，治疗恶性淋巴瘤的利妥昔单抗(美罗华)等数十种分子靶向药物已经上市。分子靶向药物对有特定遗传基因变异的靶点才有效，为了预测其有效性和副作用，需要在使用前检测使用者的遗传基因。今后，还会有很多更卓越的靶向药物被研发并被批准使用，我们尽可期待。

放射线治疗

放射线治疗和手术治疗一样，也是一种清除癌细胞的治疗方法。放疗比手术对器官和组织的伤害更小，将来可能成为外科治疗的主流。一般光子放疗的主要弱点是不仅照射癌细胞，还杀伤周围正常细胞，因此会产生比较大的副作用。但是，近年来也有像伽马刀这样治疗脑肿瘤方面的放疗器械，可以从多方位向一点集中的定点照射，大大减少了其副作用。

定点照射进一步发展，像Tomotheraphy和Novaris是设备都是结合CT影像定位的技术，计算机控制照射强度，可以准确多点定位照射。新的器械也可以照射形状不规则的肿瘤。

此外，还有聚焦效果更好的质子线和重粒子线治疗。它们使用比普通放疗的X光能量更高的射线，向病灶输送更大强度的能量以破坏癌细胞，而基本不损伤正常细胞。重粒子线可以直接切断癌细胞的DNA，更有攻击力。

另外还有在患处埋设放射源，从身体内部破坏病灶的设备。比如治疗早期前列腺癌的近距离放射治疗仪，在前列腺内永久埋设50~100个大小在4~5毫米左右密封了碘125的仪器，之后的1年会有持续的放射线被释放，而几乎不影响周围的正常细胞。类似的治疗还有锶89，是为了缓和骨转移的疼痛治疗。静脉注射锶89后，会被骨转移部分吸收，从骨的内部释放β射线，可使病灶缩小，缓解疼痛。

正在临床试验的俘获硼中子治疗技术，其利用癌细胞比正常细胞更容易吸收硼化合物的原理，向体内注射硼元素化合物，待癌细胞吸收后，用中子线照射病灶，中子和硼元素发生反应，爆破癌细胞核。中子和硼元素反应时释放出α射线，α射线具有不外溢的特点，不会伤害正常细胞。

标准治疗的优劣

标准治疗是公认的、有效的治疗方法，毋庸置疑是肿瘤治疗的中坚柱石。有不少人因为各种理由拒绝了标准治疗，听任所谓的替代治疗，现在驻足回望这种选择是否正确?

的确，标准治疗是高侵袭性治疗，不但攻击癌细胞，还损伤正常细胞，可能造成患者治疗后免疫力低下。而且被手术、放疗、化疗攻击的癌细胞，有相当一部分是以坏疽形式死亡，会引起周边组织的炎症。炎症与副作用重叠，更加重了患者的痛苦，造成恶性循环。

在上文的“标准治疗及进步”一节中提到过，标准治疗在进步，减少了很多治疗的副作用。但是新技术的应用推广度不高，治疗的部位有局限性，不是所有患者都能受益的。同时，新技术治疗的价格非常昂贵。

另外，标准治疗根据平均数据制定指南，病灶和分期相同时使用相同的治疗方法，对有的患者有效，有的患者无效。还有，患者的年龄、性别、生活习惯各有不同，标准治疗是只能对癌细胞实行规范治疗，而不是能满足所有患者需求的特定治疗。

对接受标准治疗的患者来说，需要清醒的了解标准治疗的利弊，活用积极的一面，意识到消极的一面，以求保证生存质量。

尖端医疗的前沿治疗

为了改善标准治疗的缺陷，有很多新的治疗方法出现。因为是新方法，还缺乏足够时间评价其安全性和有效性，在国内外，这些新方法已在个别医疗机构开展。这些治疗都是被国家审核并允许开展的。所谓尖端医疗，就是卓越的治疗，也是最值得期待的治疗。在众多的尖端医疗中，癌症的免疫治疗，被称为继传统三大疗法之后的第四大疗法。我们将在下一章介绍完全不劣于三大疗法且效果更卓越的免疫细胞疗法。

个性化肿瘤治疗

在欧美和日本等发达国家，个性化治疗已然成为热门话题。

我们先看一下传统药物的效果如何(个别列举)。

镇痛药物  80%

抗抑郁药物  64%

哮喘药物  58%

心率不齐药物  58%

精神分裂症药物  58%

糖尿病药物  56%

偏头痛药物  53%

风湿药物  50%

尿失禁药物  42%

阿尔兹海默症药物  28%

肿瘤药物  25%

可见，传统药物的效果并不理想。普遍认为，药物的作用与使用者的遗传基因有关。近年来，人类在药理遗传学和基因组药理学方面的研究突飞猛进。用药前先检查患者的遗传基因，预测药物对患者的安全性和有效性的治疗方式，逐渐成为现代治疗流程的方向。

除了遗传基因，再考虑到环境因素，为每位患者制定最合适的治疗方法，就是人们常说的“个性化医疗”。个性化医疗被应用于各种治疗中，其中肿瘤治疗的个性化治疗进步最快。

肿瘤的标准治疗，也在向个性化治疗演变。特别是化疗药物的研发，各医药公司竞相角逐，不断地开发出新产品。还有辅助诊断药物的研发，比如在使用化疗药物前，给患者使用辅助诊断药物，医师可以预测化疗药物的有效性，可以避免无意义的治疗。

疾病一样，分期一样的癌症，癌细胞的遗传基因却有不同分型。举个肺腺癌的例子，易瑞沙对第7染色体的EGFR基因突变有效;但是第2染色体EML4和ALK基因连续排列时(正常细胞不连续排列)，却要使用塞可瑞才有效。像这样，事先进行基因检测的治疗，可以跨越式的提高治疗的有效率。不久的将来，人们可能不会抱怨化疗药物无效了。

另外，个性化医疗还需要考虑患者的年龄、生活环境和人生计划。对年轻女性使用化疗药物可能造成终生不孕，医患双方都需谨慎;高龄者体力不佳，手术后康复慢，可以考虑与肿瘤共存的方案;总而言之，肿瘤治疗的意义，在于能否让患者保持较高质量的生活。

患者各有不同的人生观、生死观，在向患者提供治疗方案时医师也应考虑这些个人因素，传统的标准治疗很难解决这个问题。碰到有消极情绪的患者，有的医师会说“不听话就不给你治疗了”。治疗并不是试验，像癌症这样的难治疾患，更需要医师考虑患者的个体情况和患者的愿望。

第一章 癌症的机制

第二章 免疫机制和细胞凋亡

第三章 癌症的三大标准治疗

第四章 癌症的第四种治疗

第五章 癌症的其他辅助治疗

第六章 生活指导

第七章 理想的癌症治疗