乳腺浸润性二级需要化疗吗

对于乳腺浸润性二级患者，化疗是否必要?这是一个值得探讨的问题。在肿瘤细胞与机体免疫系统的三种状态中，清除、对抗和逃逸，大部分明确诊断的患者处于免疫逃逸阶段。这意味着肿瘤细胞已经逃脱了免疫系统的监控，需要采取其他治疗手段。

乳腺癌的治疗在过去10年取得了重要进展，尤其是针对HER2阳性患者的靶向治疗的发展。然而，仅有一小部分患者能够获益，并且可能出现耐受。因此，临床需要更多的治疗方式。免疫治疗在黑色素瘤等其它恶性肿瘤治疗中显示了非常好的效果，因此研发更有效的针对乳腺癌的免疫制剂仍是非常必要的。

肿瘤浸润淋巴细胞(TILs)与原发性乳腺癌预后的关系已被关注多年。目前研究热点在于高水平的TILs能否预示新辅助化疗后的病理完全应答(pCR)。德国一项纳入1058例患者的研究证实瘤内TILs的含量是pCR的独立预测因子，淋巴细胞优势性乳腺癌(LPBC)的pCR率超过非淋巴细胞优势性乳腺癌3倍，而无淋巴细胞浸润的乳腺癌患者仅有2%有pCR。此后几项大规模队列研究共计超过3000样本的分析证实了TILs的独立预测价值。这些研究很多都区分了瘤内淋巴细胞和基质内淋巴细胞，尽管两者密切相关，但预测强度略有差异。基质内淋巴细胞数量较瘤内淋巴细胞多故而更易获取。

肿瘤免疫治疗也面临着挑战。首先，免疫编辑的基本原理是T细胞识别、清除肿瘤抗原的同时，挑选出不表达强排斥性抗原的克隆。有证据显示免疫治疗能够诱导免疫编辑和抗原表达的缺失。因此避免耐受需要同时刺激多种抗原，或者将免疫治疗与化疗和靶向治疗结合起来。

其次，局部免疫抑制环境不利于免疫治疗发挥作用。抗PD-1或抗CTLA-4单克隆抗体能够阻断免疫抑制信号逆转免疫耐受状态，但目前研究均处于起步阶段。再次不同类型的患者可能免疫治疗获益不同。免疫应答判断预后价值最强的TNBC和HER2阳性乳腺癌患者可能效果最显著。目前尚无有效的生物标志物用于预测免疫检查点阻断抑制剂的效果。

免疫应答是机体抵抗肿瘤进展的首要防线，乳腺癌肿瘤进展与免疫系统的密切关系受到了越来越多地关注。肿瘤微环境中存在多种免疫细胞用以监控和抑制恶性进展。化疗和靶向治疗已被证实能够调节免疫微环境。了解机体的免疫应答状态能够有效判断患者的预后并指导不同类型患者选择合适的治疗策略。目前肿瘤浸润淋巴细胞已经成为早期乳腺癌预后判断的生物标志物，免疫基因特征表达也被证实可预测三阴性和HER2阳性的乳腺癌的预后。这些发现都增加了研究者研发针对乳腺癌的免疫治疗药物的热情，多项关于抗肿瘤疫苗和免疫抑制剂的临床试验正在进行。乳腺癌免疫治疗的规范化仍面临诸多挑战，疫苗能否诱导长期抗肿瘤作用和获得持续的临床获益还未可知，新的单克隆抗体治疗研究刚刚起步，免疫治疗与乳腺癌的关系尚有待时间给我们答案。